Оплата франшизы/услуг для выезжающих за рубеж

Введите данные для платежа

Плательщик
Тот, кто вносит платеж
Фамилия Имя Отчество
Русскими буквами, например - Иванов Иван Иванович
Номер полиса
Как в договоре, включая символы "-" и "/"
Дата начала действия полиса
Дата окончания действия полиса
Страна пребывания
Сервисная компания
Валюта полиса
Застрахованный
Тот, с кем произошло страховое событие
Как в полисе
Фамилия
Имя
Дата рождения
Оплата
Выберите вид оплаты “Франшиза” или “Другая сумма”
Вид оплаты
Сумма к оплате (в валюте)
Валюта оплаты
Итого к оплате сумма в рублях
Контактные данные
Чек будет отправлен на указанный адрес электронной почты
E-mail
Контактный телефон
Подтвердить email
Перейти к оплате